Menurut Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan rekam medis elektronik (RME) adalah rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam medis.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan termasuk apotek wajib menyelenggarakan rekam medis elektronik. Fasilitas pelayanan kesehatan yang dimaksud antara lain, tempat praktik mandiri dokter/dokter gigi/nakes lain, puskesmas, klinik, rumah sakit, apotek, lab kesehatan, dan balai. Sejalan dengan perkembangan teknologi digital, maka penggunaan rekam medis elektronik dinilai dapat memberikan kemudahan, keamanan, dan kerahasiaan data. Proses transisi dilakukan hingga paling lambat 31 Desember 2023 semua faskes sudah menerapkan RME.
Manfaat Rekam Medis Elektronik bagi Apotek
Penggunaan rekam medis elektronik tidak hanya bermanfaat bagi fasilitas kesehatan termasuk apotek, tetapi juga bagi pasien. Beberapa manfaatnya antara lain,
a. Lebih efisien dan tidak menghabiskan banyak kertas
Penggunaan teknologi membuat pencatatan menjadi lebih efisien. Pencatatan rekam medis secara manual menggunakan kertas, sehingga jika setiap pasien setidaknya membutuhkan satu lembar kertas, betapa banyaknya kertas yang dihabiskan. Ditambah lagi karena harus disimpan, maka dokumen tersebut akan disimpan di lemari atau ruangan khusus, yang semakin lama semakin banyak pasien maka lembaran kertas yang dihabiskan pun akan semakin banyak. Penggunaan RME membuat pencatatan lebih efisien dan penyimpanan data tidak menghabiskan banyak tempat.
b. Lebih mudah dan praktis digunakan
Pencatatan secara digital atau elektronik, membuat input data rekam medis menjadi lebih mudah dan praktis dilakukan. Integrasi data juga memudahkan pasien jika berobat dan mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan lainnya karena tidak perlu mencari dan membawa dokumen pemeriksaan sebelumnya.
c. Mudah dalam pencarian data
Jika dengan sistem manual pencarian data, penelusuran berkas sampai pengembalian dokumen ke tempat asalnya pasti sulit dilakukan dan menghabiskan banyak waktu. Apalagi jika pasiennya sudah banyak, dokumennya banyak, dan metode penyimpananya tidak rapi. Dengan sistem elektronik, pencarian data menjadi mudah dilakukan sehingga efektivitas kerja bisa meningkat.
d. Tulisan/catatan terbaca jelas
Tidak seperti pencatatan secara manual yang sangat dipengaruhi oleh tulisan penulis. Pencatatan secara elektronik melalui ketikan akan lebih rapi dan mudah dibaca secara jelas. Kesalahan karena salah membaca atau intepretasi tulisan pun dapat dihilangkan.
e. Data lebih akurat
Jika dengan sistem manual orang harus mengecek satu per satu berkas, namun dengan RME data pasien akan lebih tepat dan benar. Hal lain yang dapat dicegah adalah terjadinya duplikasi data untuk pasien yang sama. Misalnya, pasien yang sama diregistrasi 2 kali pada waktu yang berbeda, maka sistem akan menolaknya, RME akan memberikan peringatan jika tindakan yang sama untuk pasien yang sama dicatat 2 kali, hal ini menjaga agar data lebih akurat dan user lebih teliti.
f. Mempercepat pelayanan kesehatan
Pasien akan menikmati kemudahan, kecepatan, dan kenyamanan pelayanan kesehatan. Misalnya untuk pasien yang rawat jalan tentu membutuhkan catatan dari rekam medis sebelumnya. Dengan RME, pencarian data tersebut akan menjadi mudah dan cepat dilakukan sehingga pelayanan kesehatan untuk pasien akan lebih cepat bisa dilakukan.
g. Keamanan data
Pencatatan RME secara elektronik dapat haruslah aman. Sehingga penyelenggara RME harus mendukung kerahasiaan dengan pengaturan sistemnya. Misal tidak semua orang bisa mengakses data RME.
Isi Rekam Medis Elektronik
Secara umum, informasi yang harus tercantum pada rekam medis pasien harus mengandung tiga unsur yaitu,
- Siapa (who) pasien dan siapa (who) yang merawat atau memberikan tindakan atau pelayanan kesehatan
- Apa (what) keluhan pasien, kapan (when) keluhan mulai dirasakan, mengapa (why) sebab terjadinya, dan bagaimana (how) tindakan atau pelayanan kesehatan untuk pasien
- Hasil atau dampak (outcome) yang diterima pasien dari tindakan atau pengobatan yang dilakukan
Menurut Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, rekam medis paling sedikit terdiri atas,
- Identitas pasien
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
- Diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
- Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
Implementasi Fitur Rekam Medis Elektronik di Software Apotek Digital
Apotek Digital sebagai software pengolah apotek di era digital turut mendukung dan mengimplementasikan rekam medis elektronik. Apotek sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan sesuai arahan juga harus siap menggunakan RME. Terutama untuk apotek yang memiliki layanan praktik dokter, fitur RME di Apotek Digital sudah disesuaikan dengan poin apa saja yang harus ada di RME dengan menggunakan format SOAP (subjective objective, assesment, dan planning).
Daftar Pustaka :
Handiwidjojo Wimmie, 2009, Rekam Medis Elektronik dalam Jurnal EKSIS Vol 02 No 01 Mei 2009
Fasyankes Wajib Terapkan Rekam Medis Elektronik, 2022, Sehat Negeriku
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
